Formulár k žiadosti o úhradu a poskytnutie elektrického vozíka na základe verejného zdravotného poistenia
Riadne vyplnený formulár je dôležitým podkladom na prejednanie žiadosti poistenca o úhradu a poskytnutie elektrického vozíka (ďalej len „EV“) na základe verejného zdravotného poistenia.
Podmienkou úhrady a poskytnutia EV je schopnosť poistenca bezpečne a samostatne ho ovládať, pri splnení kritérií určených platným Opatrením Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, ktorým sa vydáva Zoznam zdravotníckych pomôcok plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia:
Indikačné kritériá pre poskytnutie EV:
Vozík elektrický je všeobecne indikovaný u poistenca, ktorý pre svoje zdravotné postihnutie nie je schopný zvládnuť obsluhu mechanického vozíka. U poistenca, ktorý je schopný samostatne ovládať mechanický vozík, nie je vo všeobecnosti indikovaný elektrický vozík. Preto súčasná úhrada mechanického aj elektrického vozíka z verejného zdravotného poistenia je možná len vo výnimočných prípadoch, po dôkladnom zdôvodnení predpisujúcim lekárom a následným schválením revíznym lekárom príslušnej zdravotnej poisťovne (podskupiny L1.1 Mechanický vozík skladací, oceľový a L1.2 Mechanický vozík skladací  odľahčený).
Podskupiny:
L3.1 Vozík elektrický určený prevažne pre interiér sa indikuje pri chorobnom stave a pri závažnom postihnutí dolných končatín, ktoré znemožňuje poistencovi samostatnú lokomóciu a súčasné závažné postihnutie horných končatín mu neumožňuje ovládanie mechanického vozíka, a to ani mechanizmom pre ovládanie vozíka jednou rukou. Je určený na obmedzenú lokomóciu v rámci zúženého bezbariérového interiéru hlavne po rovine za predpokladu zvládnutia samostatného sedu. Indikácia je podmienená splnením predpokladu zvládnutia ovládania a riadenia elektrického vozíka poistencom na základe jeho fyzickej a mentálnej spôsobilosti potvrdenej lekárom FBLR, očným lekárom a psychológom.
L3.2 Vozík elektrický určený pre interiér a exteriér mimo cestnej premávky  je indikovaný pri chorobnom stave a pri závažnom postihnutí dolných končatín, ktoré znemožňuje  poistencovi lokomóciu, v kombinácii so závažným chronickým ochorením, ktoré nedovoľuje poistencovi zvýšiť záťaž, a súčasné závažné postihnutie horných končatín mu neumožňuje ovládanie mechanického vozíka. Je určený na lokomóciu v rámci interiéru a exteriéru mimo cestnej premávky. Nespôsobilosť poistencovi zvýšiť záťaž sa verifikuje záťažovým testom z odborného pracoviska, alebo stanoviskom príslušného odborného lekára pre dané chronické ochorenie. Indikácia je podmienená splnením predpokladu zvládnutia ovládania a riadenia elektrického vozíka poistencom na základe jeho fyzickej a mentálnej spôsobilosti potvrdenej lekárom FBLR, očným lekárom a psychológom.
L3.3 Vozík elektrický určený pre exteriér a cestnú premávku je indikovaný pri chorobnom stave a pri závažnom postihnutí dolných končatín, ktoré znemožňuje poistencovi lokomóciu, v kombinácii so závažným chronickým ochorením, ktoré nedovoľuje poistencovi zvýšiť fyzickú záťaž, a súčasné závažné postihnutie horných končatín  mu neumožňuje ovládanie mechanického vozíka. Je určený na lokomóciu v rámci  exteriéru a dopravnej komunikácie. Indikácia je podmienená splnením predpokladu zvládnutia ovládania a riadenia elektrického vozíka poistencom na základe jeho fyzickej a mentálnej spôsobilosti potvrdenej lekárom FBLR, očným lekárom, psychológom. Zdravotnícka pomôcka je na základe verejného zdravotného poistenia hradená len čiastočne, do výšky ZFT podskupiny L3.2.

Poznámka:
Vo formulári vyplňte údaje, ktoré zodpovedajú skutočnosti, nehodiace sa preškrtnite. Žiadosť vypisujte čitateľne, paličkovým písmom, písacím strojom, alebo pomocou PC. 
Odborné nálezy musia byť potvrdené podpisom a odtlačkom pečiatky zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, na ktorej musí byť uvedený kód poskytovateľa pridelený Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. 
Súčasťou žiadosti musia byť priložené odborné nálezy predpisujúceho lekára FBLR alebo ortopedická protetika, lekára v odbore oftalmológia a psychológa. Nálezy ostatných odborných lekárov sú potrebné len na základe odporúčania lekára v odbore FBLR alebo ortopedická protetika, alebo na žiadosť revízneho lekára.
Lekárske správy nemôžu byť staršie ako ½ roka.
Obsah:  
strana    č. 1      -  poučenie
strana    č. 2      -  vyplní poistenec, budúci užívateľ  EV, alebo jeho zákonný zástupca
strana    č. 3      -  vyplní servisný technik pri žiadosti o opravu alebo vyradenie EV 
strana    č. 4, 5  -  vyplní predpisujúci lekár v odbore FBLR alebo ortopedická protetika 
strana    č. 6      -  vyplnia lekári v iných odboroch na odporučenie predpisujúceho lekára
strana    č. 7      -  vyplní oftalmológ a klinický psychológ
strana    č. 8      -  záverečný návrh predpisujúceho lekára a vyjadrenie revízneho lekára 
strana    č. 9      -  čestné prehlásenie poistenca alebo zákonného zástupcu 
Správne odpovede treba doplniť / podčiarknuť 

Vyplní poistenec – budúci užívateľ elektrického vozíka, alebo jeho zákonný zástupca: 

Meno: ..........................................Priezvisko: .........................................................................................

Rodné číslo:: ......................./............. Telefón.............................E_mail...............................................

Trvalé bydlisko:

Obec: ...........................................................................................................PSČ: ....................................

Ulica, číslo domu: .....................................................................................................................................

Adresa v čase dodania vozíka: 

Obec: ...........................................................................................................PSČ: ....................................

Ulica, číslo domu: ........................................................................................Kontakt: ...............................

Životné podmienky poistenca v mieste používania elektrického vozíka:

Prostredie:   mesto   -    vidiek                                         vstup do domu bez bariér:      áno  -  nie...........

Terén:         rovinatý  -   kopcovitý                                   vstup do bytu    bez bariér:      áno  -  nie..........

Bývanie:     samostatné  - s rodinou    - v ústave             šírka vstupných dverí v dome / byte............cm
							šírka dverí na toalete...................................cm
							šírka dverí výťahu........................................cm
Sociálne postavenie:

dieťa - študent - zamestnanec - invalidný dôchodca - starobný dôchodca – iné (uveď)...........................

Vodičský preukaz:	vlastním		/		nevlastním

Dôvod žiadosti o elektrický vozík: 

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Doteraz používaný vozík uhradený zdravotnou poisťovňou: 

1. Mechanický / elektrický (typ, značka): ...................................................od roku: ............do roku.........
2. Mechanický / elektrický (typ, značka): ...................................................od roku: ............do roku.........
3. ...............................................................................................................................................................

Doteraz používaný vozík uhradený úradom práce sociálnych vecí a rodiny:

1. Mechanický / elektrický (typ, značka): ...................................................od roku: ............do roku.........
2. Mechanický / elektrický (typ, značka): ...................................................od roku: ............do roku.........
3. ...............................................................................................................................................................

Prehlásenie poistenca: Prehlasujem, že ne/vlastním iný elektrický alebo mechanický vozík, pridelený inou zdravotnou poisťovňou alebo úradom práce sociálnych vecí a rodiny okrem hore uvedených vozíkov. 

Dátum: ...........................                                                        Podpis  ............................................
Vyplní servisný technik doteraz používaného vozíka:

Len v prípade žiadosti o opravu alebo vyradenie EV pred uplynutím doby životnosti, v dôsledku jeho mimoriadneho opotrebenia / poškodenia s uvedením dôvodu opotrebenia a príčiny mechanického poškodenia. 

Popis technického stavu:

Kód ŠÚKL....................... Názov vozíka............................................................................................
Výrobné číslo.............................................../ Evidenčné číslo.................................................................
Vydaný dňa:..............................................

čiastky vozíka	popis podľa skutočného stavu, uviesť aj v %	cena opravy	Dôvod opotrebenia/poškodenia 	
rám opravovaný zváraním 
áno /  nie		 	 	
nosná konštrukcia, rám	     	     	     	
stav pohonných jednotiek	     	     	     	
stav elektroniky	     	     	     	
stav káblov	     	     	     	
stav akumulátorov	     	     	     	
rok inštalácie akumulátorov na vozík	     	     	     	
plášte predných kolies 	     	     	     	
plášte zadných kolies	     	     	     	
sedačka	     	     	     	
opierka chrbta	     	     	     	
opierky rúk	     	     	     	
spolu	 	 	 	

iné zistené skutočnosti týkajúce sa technického stavu, opotrebenia/ poškodenia: 

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Zhodnotenie celkového stupňa opotrebenia: ..........................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Hodnotenie vykonal:

Dátum: .................    meno servisného technika:.......................................	

                                                                                                                 
                                                                              
                                                                                             Podpis a pečiatka

Žiadosť sa vyhotovuje 2x (pre indikujúceho lekára, pre poisťovňu)

Vyplní predpisujúci lekár  v odbore fyziatria balneológia a liečebná rehabilitácia alebo v odbore  ortopedická protetika 

Meno a priezvisko........................................................................................r. č.: .....................................

Antropometrické údaje: výška:........................... váha: ...............................BMI.......................................

Základné ochorenie (diagnóza):  

číslo podľa MKCH:......................slovom:.................................................................................................

Ďalšie ochorenia (diagnózy):
 
čísla podľa MKCH:.....................................slovom....................................................................................

Zhodnotenie funkčného stavu horných končatín: .....................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Ovládanie EV:                                  pravou rukou       -      ľavou rukou        -        obidvomi rukami 

Zhodnotenie funkčného stavu dolných končatín:......................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Nortonová škála (hodnotenie rizikových faktorov pre vznik dekubitov):

1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7- 8 - 9 - 10 - 11 - 12 - 13 - 14 - 15 - 16 -17 -18 - 19 - 20 - 21 - 22 - 23 - 24 -25

Zhodnotenie zdravotného stavu pacienta:  .............................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Špecifikácia používania predpísaného EV:           v exteriéri   -  v interiéri    -   v obidvoch prostrediach
   						  
  vozík:    skladací   -   pevný

Údaje merného listu:  šírka sedu:......................................................hĺbka sedu:.....................................

          výška chrbtovej opierky: pevná......................nastaviteľná: vertikálne/ uhlovo......

          opierky rúk:    pevné   -   odklopiteľné  -  nastaviteľné: uhlovo /výškovo  

  		          opierky nôh:    pevné   -  odklopiteľné  -  nastaviteľné: uhlovo /výškovo     

pacient si EV vybral:
•	sám: áno / nie..........................  na odporúčanie lekára: áno / nie.................................................  

V prípade indikácie rozšíreného funkčného typu vozíka (RFT)
•	Pacient bol poučený o výške spoluúčasti: áno ..........................................................................

Medicínske odôvodnenie RFT prečo funkčne nevyhovuje základný funkčný typ vo funkčne homogénnej podskupine:
..................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

V prípade špeciálnej úpravy vozíka - kód ŠÚKLu L10115: 
•	medicínsky odôvodniť jednotlivé položky špeciálnej úpravy:
...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Na základe charakteru základnej diagnózy požadujem priložiť odborné nálezy lekárov v odboroch: neurológia, ortopédia, vnútorné lekárstvo, kardiológia, pneumológia, onkológia, prípadne iné, pretože:
postihnutie dolných končatín znemožňuje pacientovi samostatnú lokomóciu a je v kombinácii so závažným chronickým ochorením, ktoré nedovoľuje pacientovi zvýšiť záťaž; pričom nespôsobilosť sa doloží napríklad verifikáciou záťažovým testom z odborného pracoviska, alebo stanoviskom príslušného odborného lekára pre dané chronické ochorenie,

Dátum: ...........................                                               Podpis a pečiatka: ..............................................

Vyplnia lekári v iných odboroch (čitateľne):

1. Neurológia:
(len v prípade potreby, na odporučenie lekára FBLR alebo ortopedická protetika)

Záver:

Na základe posúdenia zdravotného stavu pacienta je poskytnutie elektrického vozíka indikované :   

áno                -                      nie

Dátum: ...........................                                               Podpis a pečiatka: ............................................

2. Ortopédia:
(len v prípade potreby, na odporučenie lekára FBLR alebo ortopedická protetika)

Záver:

Na základe posúdenia zdravotného stavu pacienta je poskytnutie elektrického vozíka indikované:   

áno                -                      nie

Dátum: ...........................                                               Podpis a pečiatka: ............................................

3. Vnútorné lekárstvo, kardiológia, pneumológia, alebo v inom medicínskom odbore :
(len v prípade potreby, na odporučenie lekára FBLR alebo ortopedická protetika)

Záver:

Na základe posúdenia zdravotného stavu pacienta je poskytnutie elektrického vozíka indikované,  pretože postihnutie dolných končatín znemožňuje pacientovi samostatnú lokomóciu a je v kombinácii so závažným chronickým ochorením, ktoré nedovoľuje pacientovi zvýšiť záťaž (prípadne doložiť záťažový test).
Dg:

Dátum: ...........................                                               Podpis a pečiatka: ............................................

4.Oftalomológia:

Stručný popis funkčného stavu zraku: ....................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
Na základe odborného oftalmologického vyšetrenia je  zraková schopnosť pacienta  taká, že je: 

                                                     schopný              -        neschopný 

riadiť elektrický vozík:                   v exteriéri           -         interiéri         

Dátum: ...........................                                               Podpis a pečiatka: ............................................

5. Klinická psychológia:

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Na základe psychologického vyšetrenie:

a)  súhlasím s poskytnutím elektrického vozíka menovanému pacientovi, pretože:
schopnosť poistenca spĺňa predpoklady a požiadavky na samostatné fyzické zvládnutie ovládania a riadenia v interiéri / exteriéri elektrického vozíka na základe mentálnej spôsobilosti 

b) nesúhlasím s poskytnutím elektrického vozíka, pretože:

schopnosť poistenca nespĺňa predpoklady a požiadavky na samostatné fyzické zvládnutie ovládania a riadenia v interiéri / exteriéri elektrického vozíka na základe mentálnej spôsobilosti 

Dátum: ...........................                                               Podpis a pečiatka: ............................................

Záverečný posudok a návrh predpisujúceho lekára v odbore FBLR alebo ortopedická protetika.

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Dátum: ...........................                                               Podpis a pečiatka: ..............................................

Vyjadrenie revízneho lekára pobočky VšZP k žiadosti:

Na základe zhodnotenia žiadosti: 

1.	odporúčam  úhradu a poskytnutie EV
2.	neodporúčam úhradu a poskytnutie EV 

poistencovi VšZP:........................................................................  r.č. poistenca:..................../............
Odôvodnenie:
...................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Dátum: ...........................                                               Podpis a pečiatka: ............................................

Čestné prehlásenie poistenca alebo zákonného zástupcu poistenca

Poistenec

Meno: ........................................Priezvisko: .............................................................r.č.:.........................

Trvalé bydlisko:

Obec: ...........................................................................................................PSČ: ...................................      

Ulica, číslo domu: .....................................................................................................................................      

Zákonný zástupca

Meno: ........................................Priezvisko: .............................................................................................

Číslo OP: ..................................................................................................................................................            

Trvalé bydlisko:..........................................................................................................................................

Obec: ...........................................................................................................PSČ: ...................................      

Ulica, číslo domu: .....................................................................................................................................      

Prehlasujem týmto, že v zmysle podmienok určených Dohodou o používaní zdravotníckej pomôcky a platným Opatrením Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, ktorým sa vydáva zoznam zdravotníckych pomôcok plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia bude pridelený elektrický vozík podskupiny L3.1 a L3.2 používaný v exteriéri len mimo verejných cestných komunikácií. 

V .....................................dňa.........................
						             
 																			........................................................................
Podpis poistenca, alebo zákonného zástupcu